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HIGIENE DE LA PIEL CON ACNE


Autores: Carbajo Espejo, J.M. y Carrasco Otero, F.J.
Centros: I.E.S. Andrés Benitez (Jerez), I.E.S. Guadaljaire (Málaga).


INTRODUCCION


El vocablo acné deriva del término griego akme que significa eflorescencia y viene a describir una enfermedad limitada al folículo pilosebáceo que se caracteriza por tres parámetros (1):

La instauración de estos tres parámetros condiciona un proceso inflamatorio por el que se caracteriza.


El acné es de implantación juvenil de ahí que también se conozca como acné juvenil o acné polimorfo juvenil. De hecho, afecta al 85% de la población entre los 12 y 25 años que desarrollan comedones, pápulas, pústulas, quistes y cicatrices. De este 85%, el 20% requiere tratamiento médico por la severidad del proceso.


Aunque lo normal es que el acné leve, comedoniano o pápulo-pustuloso, desaparezca de forma espontánea en la primera etapa de la edad adulta, la aplicación de un tratamiento puede acortar su curso, reducir la severidad de la enfermedad y evitar complicaciones. Sin embargo, el 1% de varones y un 5% de hembras presentan todavía cierto grado de acné. 


Existen muchas variedades de acné con etiologías diferentes al acné más difundido. De entre ellos cabe destacar el denominado acné neonatal, aquel que presentan algunos bebés hasta unos meses después del parto por la transmisión de hormonas en el parto a través de la sangre materna y la producción anormal de comedones por aplicación de moléculas estimulantes de los mismos (comedogenia).


Si exceptuamos el cuero cabelludo, la localización suele restringirse a las zonas donde las glándulas sebáceas son más numerosas, el rostro en un 99% de los afectados, espalda en un 60% y pecho en el 15% de los mismos (2).


Todos los pacientes con acné padecen seborrea y ésta es proporcional a la severidad de la afección (3). Aunque la secreción sebácea está regulada hormonalmente, el hecho de que existan pocos datos convincentes que demuestren que los pacientes con acné tengan alteraciones hormonales y que muchos presenten comedones en unas localizaciones pero no en otras, refuerza la teoría de que la seborrea (acné) sea una respuesta aumentada de algunos folículos, pero no todos, ante niveles hormonales usuales (4).


La excesiva cornificación del conducto pilosebáceo se ocasiona por un aumento en la velocidad de las mitosis de los queratinocitos. Se desconoce el agente causal, si bien se discute la acción estimulante androgénica, cambios en los lípidos sebáceos o actuaciones bacterianas.
La hipercornificación del conducto pilosebáceo y aumento de la secreción de sebo crean un ambiente anaerobio en el interior del folículo (infundíbulo) muy apropiado para el desarrollo bacteriano.

 

Aunque el acné no es un proceso infeccioso, el desarrollo de la bacteria Propionibacterium acnes es esencial para la producción de inflamación y probablemente para la aparición de comedones (5). Este hecho se reafirma al observar resistencias bacterianas y correlacionarse con fracasos terapéuticos (6). Por ello se han combinado los antibióticos clásicos como la eritromicina con moléculas sinérgicas con las que se ha demostrado efectividad tanto in vitro (7) como in vivo (8).


En el folículo el P. acnes produce una alteración como el pH (9) y genera una serie de mediadores inflamatorios que pasan a dermis y desencadenan un proceso inflamatorio (10). El infiltrado inicial es de predominio linfocítico, mientras que en las pústulas es de predominio polimorfo nuclear. En cualquier caso, los pacientes con acné no suelen presentar alteraciones inmunológicas.


HIGIENE DE LA PIEL ACNEICA


Sobre la piel acnéica se suelen emplear cuatro métodos de limpieza: por emulsionamiento, a través de srub, por adsorción y por absorción (11).


A) Emulsionamiento.


El agua no consigue por si sola desprender el sebo y la suciedad. Sus moléculas tienen una gran tensión superficial, son muy polares y adquieren una estructura altamente asociada por formación de puentes de hidrógeno intermoleculares. Han de incorporarse suspensiones coloidales micelares con una alta carga de emulgentes o tensioactivos que se concentran en la interfase ocasionando una disminución de esta tensión interfacial y así poder desprender las impurezas por formación "in situ" de una emulsión O/W y posteriormente eliminarla con en el enjuagado.


El principal inconveniente de tensioactivos y emulgentes es que alteran los sistemas biológicos de membrana modificando las características de permeabilidad. Este hecho tiene especial interés en el cemento intercorneal del estrato córneo como principal barrera cutánea. La función barrera cutánea se ve alterada, independientemente de la estructura del tensioactivo, al modificarse el empaquetamiento tipo cristal líquido. Es por ello que han de escogerse emulgentes o tensioactivos con bajo poder irritante para que no acentúen el proceso inflamatorio propio de la piel acnéica.


Por tratarse de pieles seborreicas en general se descartan las emulsiones, bien por la restricción que ocasiona a la formulación la posibilidad de contener moléculas comedogénicas, o bien por la aversión que los pacientes con pieles seborreicas tienen hacia los "cosméticos grasos"(12).


Para la limpieza emulgente con tensioactivos en el acné, deben evitarse aquellos que poseen mayor capacidad irritante, que acentuarán el proceso inflamatoria. Debe rehuirse de materias tensioactivas aniónicas convencionales en como: sales de lauril sulfato (lauryl sulphate) y la mayoría de las sales de lauril éter sulfato (laureth sulphate), especialmente su sal sódica (sodium laureth sulphate). Pueden emplearse en proporciones adecuadas la sal magnésica del lauril éter sulfato (magnesium laureth sulphate) y especialmente los derivados de alquil sulfosuccinatos (disodium laureth sulphosuccinate).


Los tensioactivos anfóteros y anfolitos suelen ser más eudérmicos. En este sentido suelen emplearse como tensioactivos anfóteros las betaínas (cocamidopropyl betaine), algo denostadas en la actualidad por la capacidad irritante de los derivados poco depurados, y especialmente las sulfobetaínas (cocamidopropyl hidroxysultaine), así como anfolitos proteicos como los acil anfodiacetatos (sodium cocoamphodiacetate) con propiedades más afines a la piel.


La irrupción en el mercado de los APG ha revolucionado el campo de la cosmética espumosa. Presentan todas las ventajas de los tensioactivos no iónicos, escasa capacidad irritante ocular y cutánea, y son capaces de originar una espuma suficiente para preparados destinados a la higiene habitual. A este grupo pertenecen los alquil poliglucósidos (lauryl glucoside y decyl glucoside). Especialmente este último, posee una compatibilidad cutánea excelente, impropia de un tensioactivo convencional.


La reciente síntesis del primer tensioactivo catiónico con alta capacidad espumosa (Cocamoniumcarbamoylchloride) va ha permitir en los próximos años preparar tensioactivos con escasa capacidad irritante y alta capacidad acondicionadora. Esta capacidad acondicionadora no estimula un rápido reensuciamiento de piel y cabello, como hasta ahora ocurría, y proporciona por demás tersura y volumen al cabello.


Debe de vigilarse la capacidad irritante ocular, pues el preparado suele aplicarse sobre el rostro. Hasta los tensioactivos más adecuados para la higiene capilar y cutánea poseen una ligera capacidad irritante de la mucosa ocular, especialmente a pH fisiológico (pH=5'5). La mucosa ocular posee un pH entre 7'2 y 7'4 y con el fin de no acentuar la irritación ocular que producen los tensioactivos, hubo un tiempo en el que se formulaban los preparados destinados a niños a pH neutro (pH=7).


Por el contrario, Antoine y col. (13) estimaron que, independientemente del pH al que se formulen, la principal alteración de la función barrera se produce por la carga tensioactiva. Estos autores no encontraron diferencias significativas en aplicaciones oclusivas de lauril sulfato sódico a pH 9, 7 y 5, al valorar la TEWL (pérdida transepidérmica de agua) y la capacidad eritematógena calibradas respectivamente por evaporímetro y Láser Doppler Flowmeter. Deducen que la capacidad irritante intrínseca al tensioactivo está por encima de la influencia del pH de aplicación.


Sin embargo, la elevación excesiva y constante del pH cutáneo puede tener peores consecuencias que una irritación moderada y eventual de la mucosa ocular. Más aún, la utilización reiterada de tensioactivos consigue elevar progresivamente el pH de la piel produciendo una alteración sobre la estructura cutánea. Este fenómeno se acentúa cuando se formulan los preparados a un pH cercano a la neutralidad.(14)


Korting y Col. (15) han demostrado que el empleo de tensioactivos cercano a la neutralidad estimula el crecimiento de P. acnes. Todo ello ha generado una tendencia a mantener el pH idóneo para estos preparados en 5'5, a costa de las posibles molestias que pudieran ocasionarse por la introducción accidental de los tensioactivos sobre la mucosa ocular. Incluso en patologías severas, se recomienda el uso puntual de jabones ácidos (pH=3'5) como coadyuvantes al tratamiento dermatológico, si bien su uso reiterado puede considerarse como comedogénico.


Es muy importante la temperatura del agua con que se emplea el tensioactivo. Independientemente de otras razones, los tensioactivos arrastran mayor cantidad de lípidos cutáneos cuanto más alta es la temperatura de empleo. La temperatura ideal para el uso de los tensioactivos oscilaría sobre los 37º, la corporal.


Algunos limpiadores espumosos emplean exclusivamente tensioactivos como agentes activos. Como se describió con anterioridad, ha de vigilarse la calidad tensioactiva de los mismos e intentar no añadir a un proceso de por sí inflamatorio una carga irritante que grave el proceso.


B) Scrub.


Se conoce por "peeling" la operación de limpiar y eliminar las capas más superficiales del estrato córneo epidérmico. El procedimiento puede realizarse químicamente con moléculas queratolíticas o físicamente por abrasión.


La limpieza por abrasión implica el diseño de un cosmético, generalmente en forma de gel o solución tensioactiva para limpiar emulsionando y exfoliando (srub off), que contiene microgránulos en suspensión (polvos finos, polvos de semillas o micropartículas sintéticas) o bien polímeros que al evaporarse el disolvente forman un entramado absorbente que por fricción acaba formando gránulos secos.


El sistema tradicional de empleo consiste en masajear con el cosmético la superficie cutánea y desprender las capas más superficiales del estrato córneo que se eliminan después al enjuagar. El proceso completo se denomina srub (quitar frotando) y suele acompañarse de tensioactivos espumosos en la higiene facial y corporal de seborrea y acné.


Existen discrepancias sobre la efectividad de los peeling muy abrasivos en el acné (17), incluso algunos autores afirman que pueden ser los inductores o estimular algunos procesos de sensibilidad cutánea (18). Otros autores afirman que la utilización de esponjas abrasivas están más indicadas en la higiene acnéica (19). En la actualidad también se utilizan geles hidrófilos con microesponjas absorbentes de grasas, de tal forma que a la par que se realiza el tratamiento se absorben las grasas en la zona de actuación del cosmético.


C) Adsorción.


La adsorción es un fenómeno físico de cargas eléctricas por las cuales unos elementos minúsculos se adosan a la superficie de una molécula grande por atracción física. Muchas moléculas sólidas en estado de polvo poseen la capacidad de adsorber sobre su propia superficie otras moléculas. La adsorción para las moléculas no iónicas es independiente del pH, sin embargo, los ácidos y bases débiles son adsorbidos en función del pH del medio y las sustancias anfóteras, como las proteínas, presentan una mayor capacidad de adsorción en el punto isoeléctrico.


Por lo tanto, pastas, máscaras, suspensiones y parches pueden actuar adsorbiendo suciedad y otras moléculas sin modificar prácticamente la ecología cutánea, limpiando superficialmente y arrastrando la suciedad al eliminarse el vehículo. Las pastas originan además un ligero efecto abrasivo al ser aplicadas con fricción y se facilita la acción adsorbente.


Clásicamente, estas mascarillas contenían como activo cosmético azufre inorgánico. El azufre inorgánico, al contactar con los corneocitos produce sulfuro de hidrógeno y ejercería entonces su actividad comedolítica. Sin embargo, al demostrarse la capacidad comedogénica del azufre inorgánico (20) se dejó de emplear y fue sustituido por otros azufres orgánicos u otros derivados azufrados (21).


D) Absorción


Consistiría en la incorporación a un vehículo acuoso de partículas con capacidad de absorción de grasas. Estas contendrían en su interior el exceso de contenido lipídico y al ser eliminadas al retirar el vehículo, eliminarían la suciedad en el interior de las mismas.
En la actualidad se emplean dos tipos de partículas con este fin, la avena coloidal y microesponjas sintéticas absorbentes.


Las partículas absorbentes aplicadas sobre la piel actúan eliminando la suciedad y los residuos celulares por adsorción y absorción, no por actividad tensioactiva. Estas partículas de gran tamaño, se adhieren a la superficie cutánea vinculándose muy escasamente a las lipoproteínas del film hidrolipídico y del cemento intercorneal. Su alta porosidad y configuración les permite absorber la suciedad y residuos celulares y en su caso liberar activos cosméticos. Finalmente, los gránulos hinchados por la suciedad absorbida, bajo la acción del agua son arrastrados y eliminados.


ACTIVOS COSMETICOS Y PRINCIPIOS ACTIVOS


Los cosméticos que se utilizan en la higiene del acné suelen llevar incorporados activos cosméticos. Otras veces se emplean principios activos que son complementados con un excipiente que recuerda a un cosmético.


Los principios activos u activos cosméticos más frecuentes que se emplean en la higiene o tratamiento tópico del acné se reflejan en la tabla I.

 

ACTIVIDAD

 Ingredientes

Bibliografía
 QUERATOLITICA Resorcina (22)
  Acido Glicólico (23)
  Acido Salicílico (24)
  Acido trans-retinoico (tretinoina) (25)
  Acido 13-cis-retinoico (isotretinoina) (26)
  Adapaleno (16)
  Solución Vleminckx (pentasulfuro de calcio) (21)
     
ANTIMICROBIANA Clorhexidina (30)
  Clindamicina (62)
  Eritromicina (28)
  Eritromicina + acetato de zinc (34)
  Acetato de zinc (8)
  Peróxido de benzoilo (31)
  Acido azelaico (48)
     
SEBOLITICA Eritromicina + acetato de zinc (37)
  Sulfato de zinc (actividad inhibidora de la 5a-reductasa) (38)
  Acetato de zinc (actividad inhibidora de la 5a-reductasa) (39)
  Acido azeláico (actividad inhibidora de la 5a-reductasa) (38)
  Clindamicina (36)
  Lactato de etilo (40)
  Acido 13-cis-retinoico (isotretinoina) (42)
     
ANTILIPASA Acido 13-cis-retinoico (isotretinoina) (63)
  Sales de zinc oral (43)
  Lactato de etilo (40)
  Solución Vleminckx (pentasulfuro de calcio) (21)
     
ANTIINFLAMATORIA Sales de zinc  (49)
  Acido azelaico  (48)
  Acido 13-cis-retinoico (isotretinoina) (42)
     
INHIBIDORES DE LA QUIMIOTAXIS Sales de zinc (64)
  Gluconato de zinc (57)
  Acido trans-retinoico (tretinoina) (54)
  Acido 13-cis-retinoico (isotretinoina) (47)
  Tetraciclina (54)
  Clindamicina (55)
  Acido Azelaico (52)

TABLA I. Actividad de los distintos activos cosméticos o principios activos.

Como se destaca, se han dividido en cuatro categorías en función de sus propiedades.


A) Queratolíticos.

 

Los queratolíticos son moléculas capaces de desobstruir el folículo pilosebáceo y permitir el drenaje del mismo. Este fenómeno conlleva la eliminación medio anaerobio y consecuentemente, la disminución de la población de los microorganismos influyentes en el proceso.


Existen en el mercado jabones tensioactivos que incorporan a su composición moléculas queratolíticas como resorcina (22), ácido glicólico (23) o ácido salicílico (24). El uso diario de estos jabones, aunque sus activos presenten una actividad queratolítica definida y útil para el tratamiento del acné, acaban ocasionando un proceso de tipo irritante propio de la utilización reiterada y continua de queratolíticos.

 

Con este tipo de excipiente, ha de sumarse a la capacidad irritante de los queratolíticos la propia de los tensioactivos por lo que, aunque el tiempo de utilización es relativamente corto, la reiteración de uso origina, como se destacó con anterioridad, un proceso irritante que grava el estado inflamatorio propio del acné.


Es pues más interesante la utilización de queratolíticos como "peelings" esporádicos para su empleo por el especialista o como descamativos de aplicación temporal en solución o gel en patologías más severas. De esta forma suelen ser dispensados la tretinoina o ácido retinoico (25), la isotretinoina o ácido 13-cis retinoico (26) y adapaleno (16) . Los queratolíticos se emplean también en máscaras como desincrustantes en todo tipo de acné.


Es clásica la utilización de pentasulfuro de calcio o solución de Vleminckx (21) en máscaras antiacné. Las máscaras preparadas con solución de Vleminckx suelen además contener moléculas que se subliman como mentol y alcanfor que proporcionan astringencia y facilitan la extracción del contenido de los comedones.


B) Antimicrobianos.


Se conoce la efectividad tópica de la clindamicina (27), eritromicina (28) y en menor grado las tetraciclinas (29) entre otros antibióticos frente P. acnes y otros microorganismos influyentes en el proceso. En la actualidad se vienen empleando con éxito otras moléculas que coadyuvan o sinergizan la acción de los mismos.

 

Entre otros cabe destacar: el gluconato de clorhexidina al 4% (30) que ha demostrado su eficacia en la reducción del número de pápulas y pústulas en un plazo medio de tiempo; peróxido de benzoilo al 2'5, 5 y 10%, que es un agente antimicrobiano eficaz (31) y se encuentra también en el mercado en forma de gel espumoso, si bien se ha demostrado que tras la finalización del tratamiento eleva la liberación de sebo (32); el ácido azelaico al 20% (33) en limpiadores espumosos, maquillajes y coloretes; y acetato de zinc al 1'2% (8) en soluciones tensioactivas, geles y máscaras.


El uso reiterado de antibióticos está desarrollando resistencias bacterianas. Los antibióticos tradicionales, eritromicina y clindamicina, comienzan a mostrar menor eficacia frente al acné. En el intento de mejorar la eficacia de los mismos se intentan buscar nuevas moléculas activas o sinergismos que minoren la resistencia bacteriana. En este sentido la asociación de acetato de zinc con eritromicina al 2 o 4% ha mostrado eficacia frente a microorganismos resistentes (34), incluso mejor que la clindamicina (35).


C) Sebolíticos.


La clindamicina (36), eritromicina y más aún la citada asociación eritromicina-acetato de zinc presentan también una marcada actividad sebolítica (37). De hecho las sales de zinc sin ser combinadas son sebolíticas, en concreto el sulfato (38) y acetato de zinc (39) inhiben la 5-alfa-reductasa. Igual fenómeno ocurre con el ácido azelaico (38) y el lactato de etilo (40).


La enzima 5-alfa-reductasa sinergia el paso de testosterona libre a 5-alfa-dihidrotestosterona que es la molécula encargada de estimular las mitosis de los sebocitos de las glándulas sebáceas y en consecuencia de producir un aumento en la producción de sebo. Las moléculas que inhiben la enzima 5-alfa-reductasa impiden la formación de 5-alfa-dihidrotestosterona y en definitiva poseen una acción sebolítica.


El sebo constitucional también se altera por la acción de las lipasas. Las lipasas liberadas por el P. acnes o bien las que este microorganismo activa, transforman los triglicéridos cutáneos en ácidos grasos libres. Algunos de estos ácidos grasos libres son irritantes cutáneos y en consecuencia alteran el proceso normal de la queratinización, propiciando la obstrucción del canal pilo-sebáceo y el desarrollo del microorganismo por la implantación de un medio anaerobio.


Es pues interesante incorporar a las formulaciones para la higiene acnéica moléculas que poseen una marcada acción anti-lipasa. Entre estas moléculas se encuentra el 13-cis retinoico (41), sebolítico más eficaz conocido por vía oral, aunque su actividad sebolítica no es tan marcada por vía tópica (42).


Tópicamente el lactato de etilo (40) y el pentasulfuro de calcio (21) presentan actividad antilipasa y las sales de zinc han demostrado esta actividad por vía oral (43)(44).


D) Antiinflamatorios.

La instauración del proceso inflamatorio en el acné está condicionado por dos factores: el descrito aumento en la cantidad o actividad de las lipasas y la secreción por el P. acnes de factores quimiotácticos que movilicen al sistema inmunológico.


Se conocen varios factores quimiotácticos liberados por el microorganismo (45), así como las respuestas que se obtienen de algunas células del sistema inmunológico como neutrófilos (46) y polimorfonucleares (47) entre otros. Moderar la producción de estos factores quimiotácticos baterianos originará una inactivación del sistema inmunológico, una disminución consecuente del proceso inflamatorio y en general una mejora en la patología.


Desde siempre se han conocido algunas moléculas como el ácido azelaico (48), las sales de zinc (49) y paradójicamente la isotretinoina (50) que posee una marcada actividad irritante, con una marcada actividad sobre la disminución del proceso inflamatorio acneico por vía tópica. 
En la actualidad se conocen bastantes moléculas que actúan inhibiendo la producción o difusión de estos factores quimiotácticos baterianos. Destacan las citadas isotretinoina (47), ácido azelaico (52), sales de zinc (53) y la treonina (54), clindamicina (55), tetraciclina (56) y gluconato de zinc (57).


Se ha detectado que los pacientes con piel acnéica tienen una menor concentración de zinc en los niveles séricos (58) y algunos autores afirman que en casos de acné severo coexisten la citada deficiencia sérica de zinc y un descenso en la RBP(Retinal-binding protein) (59), proteína trasportadora de vitamina A de bajo peso molecular.


El zinc es imprescindible en multitud de procesos fisiológicos y bioquímicos cutáneos, en concreto en el proceso de queratinización (59). A este nivel tiene su influencia entre otras, en la actividad de la calmodulina y AMPc (60) y proteinquinasa C (61). Esta interrelación con factores activadores del catabolismo y anabolismo deben de explicarnos en un futuro próximo la verdadera actividad de las sales de zinc frente al acné y su posible relación con la paraqueratosis del canal pilosebáceo.


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